Formulário de Aviso de Cirurgia (em teste)

Prezado Dr.(a). Para confirmar a cirurgia aguarde resposta via e-mail.

Favor preencher todos os campos corretamente.

• Informações do Paciente:
Nome Completo:
Telefone:
Convênio:
Idade:
Sexo:	Feminino Masculino
• Informações do Médico:
Nome:
Telefone:
• Informações da Cirurgia:
Cirurgia:
Cód. AMB:
Anestesia:
Tipo Anestesia:
Tempo Aprox. de Cirurgia:
Data:
Horário:
Material Especial:
Fios - tipos/qtde:
• Equipamentos:
Anestesia:
Sangue:
Raio X:
Vídeo:
Scopia:
Congelação:
Microscópio:
Antibiótico Profilático:
Reserva UTI:
Observações:

Para esclarecimentos entre em contato pelo telefone (11) 2799-3100