Proposta para Pré-Internação (em teste)

O objetivo da pré-internação é agilizar e priorizar o atendimento por ocasião da internação.

Preencher a ficha abaixo corretamente, todas as informações devem ser coincidentes com os documentos que deverão ser apresentados no ato da internação.

Para agilização e segurança, nossa equipe de atendimento entrará em contato previamente com nossos clientes, a fim de levantar alguns dados necessários à Internação e também para orientar sobre documentos exigidos e horários de chegada. Essas informações poderão ser enviadas por e-mail, bastando preencher o formulário abaixo.

Após o recebimento dessas informações, um dos nossos funcionários do Serviço de Pré Internação, entrará em contato.

• Paciente:

Nome Completo:
E-mail:
CEP:
Endereço:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Estado (UF):
País:
Sexo:	Feminino Masculino
Estado Civil:
Escolaridade:
Profissão:
Nacionalidade:
R.G.:
C.P.F.:
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
Telefone:
Celular:
Possui Plano de Saúde:	Sim Não
Qual?
Nome do Plano:
Número do Cartão de Identificação:
Validade:
Nome do Médico Responsável:

• Responsável:

Nome Completo:
Nascimento:
Sexo:	Feminino Masculino
Estado Civil:
Escolaridade:
Profissão:
Nacionalidade:
R.G.:
C.P.F.:
CEP:
Endereço:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
UF:
Telefone:
Celular:
E-mail:
Grau de Parentesco:

Para esclarecimentos entre em contato pelo telefone (11) 2799-3100

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